一文弄清楚 黑色素瘤的（新）辅助治疗

荷兰临床合规研究工作所的 van Zeijl 有约期对乳癌的（原先）来进行病患进行了系统设计科学论文，文章发列于在 European Journal of Surgical Oncology。

欧洲每年有数万人惨死于乳癌，其发病所部仍急剧增长，现今 IIa-c 期和 III 期病症的 5 年适理应环境所部分别为 55～80% 和 40～78%，IV 期病症的 1 年适理应环境所部为 35～62%。对于 I-IIIb 期病症，动手术仍是病患的基石，但无论如何改进术式，无论如何换用动手术都根本无法大幅度减少适理应环境所部，必须借助来进行病患手段。

系统设计靶向病患和抗体疗法已被断定有效，研究工作者链接了从 2000 年 1 月初到 2016 年 3 月初 I 到 III 期可动动手术乳癌的之外 II/III 期临床实验，以评核（原先）来进行病患对很高风险乳癌的。

来进行病患

来进行病患的临床实验主要集里面在移出淋巴结 ≥ 1.0 mm 且 10 年适理应环境所部 ≤ 50% 的 III 期术后的病症，外临床实验针对很高风险 II 期病症或 IV 期病症。病患方式为都有肌肉注射、抗体病患、特异性、制剂、外用 CTLA-4 外用体、外用 PD-1 外用体、BRAF 和 MEK 可抑制（参照图 1）。

图 1 乳癌系统设计病患的的发展

1． 肌肉注射

尽管反理应才会所部仅为 13.4%，但氮烯唑胺（DTIC）和替莫唑胺（MTIC）仍是很高血压乳癌的标准病患拟议，里面位适理应环境为 5.6～11 月初。由于既往研究工作样本量较小，DTIC 和 MTIC 的还有待进一步研究工作。

2． 抗体病患

抗体疗法是通过启动时病症抗体系统设计、增强抗体理需要的话来对外用乳癌，理应用于期望较好。由于乳癌是抗体原性最强的乳癌之一，有约数十年该领域研究工作为广泛， 1995 年特异性 a（IFNa）被批文理应用于于来进行病患，2011 年开始抗体很高级别可抑制日渐兴起，这些抗体疗法有低的反理应才会所部、更长的无病适理应环境（PFS）和总适理应环境（OS）。

1) 特异性

IFNa 病患后半期乳癌的精准度并未得到断定，FDA 批文 IFNa 理应用于于来进行病患是基于 1995 澳大利亚南部协作组的一项随机折衷 试验（RCT），该试验结果显示很高低剂量 IFNa 必须该线无复发适理应环境（RFS）和 OS，但该研究工作的样本量相非常小（n = 280）且研究工作结果显示抗生素危险性过强。之后的 RCTs 和其他研究工作都未有断定 IFNa 能该线远期无移出适理应环境（DMFS）和 OS。

该抗生素共存争议性的另一个原因就是其严重的危险性效用严重降低了病症的适理应环境质量。将才会研究工作理应致力于标识受益于 IFN 病患的亚组人群，以不必要无获益人群不感兴趣不必要的病患。现今发现PET（IFN-a-2b）也许能该线 IIb/III-N1 期和溃疡同型病症的 RFS 和 DMFS。

列于 1 正在进行或已进行时的很高风险乳癌来进行病患的 III 期临床实验

1NCT01502696已确定T(2-4)bN0M0样本量1200处理事件2年PEG IFN-a 2b折衷通过观察性研究工作站起OS, RFS, QoL, 危险性静止状态R进行时小时20202NCT01274338已确定

IIIB/C 或 IV

样本量

1545

处理事件

1 年伊匹单外用

折衷1年很高低剂量重组IFN-a 2b站起

OS, RFS, QoL, 危险性

静止状态

C

进行时小时

2018

3

NCT00636168

已确定

III

样本量

951

处理事件

3 年伊匹单外用

折衷

治疗法

站起

OS, RFS, QoL, 危险性

静止状态

F

进行时小时

2015

4

NCT02506153

已确定

III 或 IV

样本量

1378

处理事件

1 年帕母单外用

折衷

1 年很高低剂量重组 IFN-a 2b

站起

OS, RFS, QoL, 危险性

静止状态

R

进行时小时

2020

5NCT02362594已确定

III

样本量

900

处理事件

1 年帕母单外用

折衷

治疗法

站起

OS, RFS

静止状态

R

进行时小时

2023

6

NCT02388906

已确定

IIIB/C 或 IV

样本量

800

处理事件

1 年伊匹单外用和治疗法匹配纳武单外用

折衷

1 年纳武单外用和治疗法匹配伊匹单外用

站起

OS, RFS

静止状态

C

进行时小时

2019

7

NCT01667419

已确定

III

样本量

475

处理事件

1 年威罗菲尼

折衷

治疗法

站起

OS, RFS, QoL, 可靠性

静止状态

C

进行时小时

2020

8

NCT01682083

已确定

III

样本量

852

处理事件

1 年达尤特尼或曲美替尼

折衷

治疗法

站起

OS, RFS, 可靠性

静止状态

C

进行时小时

2018

备注

R-募兵，C-关闭，F-进行时，PEG-PET化，IFN-特异性，

OS-总适理应环境，RFS-无复发适理应环境，QoL-适理应环境病患

2) 制剂

乳癌制剂可其才会持续性的抗体反理应才会以阻止移出。乳癌细胞膜列于达各有不同的之外外用原，最难得的制剂是能包含所有之外外用原供外用原递呈细胞膜（APC）标识并其才会充分的抗体理需要的话。最初外用原值得注意和其才会的抗体可抑制相非常弱，此时制剂似乎更好地造就效用。

依靠继发性细胞膜产生的制剂是典同型的个体化病患，但制备这些制剂耗费内都，这给同种异体制剂的理应用于留下了空间。既往临床实验结果显示现今的同种异体制剂的不好，有些甚至似乎有害，而继发性制剂期望较好，2014 年 Wilgenhof 等依靠继发性树突状细胞膜（DC）病患 III/IV 期术后病症，6.4 年里面位随访期过后有 1/3 病症无病适理应环境且超过 50% 的病症存活。

3) 外用 CTLA-4 外用体

细胞膜危险性 T 细胞膜之外外用原 4（CTLA-4）是抗体很高级别蛋白质可抑制，CTLA-4 转化 APC 能可抑制 T 细胞膜功能性，进而削弱病症自身的抗体反理应才会。伊匹单外用可以截断 CTLA-4 效用，促进 T 细胞膜诱导和增生。临床医生需要警惕伊匹单外用的副效用，最相似的不当反理应才会都有头痛、肝硬化、内分泌系统设计副反理应才会（如垂体机能减退、甲状腺炎等）、白癜风、瘙痒症、咳嗽和重度疲惫。

2010～2011 年两项安慰剂 III 期 RCTs 均结果显示伊匹单外用特别是在减少 III-IV 期病症里面位 OS，28.5% 的病症病因得到了很高度集里面。因此欧洲处方该委员会（EMA）于 2011 年批文伊匹单外用理应用于于 III 和 IV 期不可动动手术乳癌病症的病患。现今有数项临床实验仍在进行，以研究工作不同低剂量伊匹单外用针对不同已确定病症的。

4) 外用 PD-1 外用体

比如说惨死亡蛋白-1（PD-1）与 CTLA-4 类似，也是细胞膜列于面的 T 细胞膜共可抑制蛋白质。正常组织里面 PD-1 与其配体 PD-L1 转化后必须可抑制过度的抗体理需要的话，维持抗体耐受。乳癌细胞膜列于达 PD-L1 必须可抑制 T 细胞膜诱导和增生，外用 PD-1 外用体必须截断这一效用。

相比伊匹单外用，外用 PD-1 外用体的副效用较少愈演愈烈但危险性相当，主要的副效用都有头痛、肝硬化、肝炎甚至败血症、内分泌病因、非典同型、心血管疾病性减退以及咳嗽、瘙痒症等列于皮危险性反理应才会。

2015 年 EMA 批文外用 PD-1 外用体纳武单外用和帕母单外用理应用于于病患不可动动手术的 IIIc 和 IV 期乳癌，同年 FDA 批文建立联系理应用于纳武单外用和伊匹单外用病患后半期乳癌。研究工作断定纳武单外用特别是在减少 BRAF 野生同型病症的 OS 和 PFS，随后研究工作团队积极开展了数项之外临床实验非常外用 PD-1 外用体与外用 CTLA-4 外用体或 IFNa 的，以及外用 PD-1 外用体理应用于于可动动手术后半期乳癌病症的，现今试验仍在进行。

5) BRAF 和 MEK 可抑制

约 50% 的乳癌病症共存 BRAF 甲基化，甲基化与日照有关。启动时的苏氨酸激酶 BRAF 通过启动时丝裂原诱导蛋白激酶（MAPK）通路在细胞膜增生里面造就重要效用，而 MEK 是 MAPK 通路下游的过氧化物激酶。

研究工作结果显示 BRAF 可抑制威罗菲尼和达尤特尼必须持续性 III-IV 期 BRAF 甲基化的病症产生极端的理需要的话，但 6～8 月初后病症才会出现MRSA和病因令人满意，这种MRSA外是由于 BRAF 再启动时或 MEK 甲基化（参照图 2）。

建立联系理应用于 BRAF 可抑制和 MEK 可抑制必须该线 PFS 和 OS，增加反理应才会所部。相似的抗生素副反理应才会都有关节痛、疲惫、脱发、恶心和头痛，BRAF 可抑制还能持续性肤损害，如咳嗽、染剂、过度射影，甚至列于皮。

图 2 BRAF 可抑制愈演愈烈MRSA的原理

原先来进行病患

原先来进行病患不仅能改善实体的预后，还能减少动手术动动手术所部和局部很高度集里面所部，其必须通过监测反理应才会和术后病理进行评核，对原先来进行病患不理需要的话的病症可以改用更合适的处理事件。很高风险乳癌的原先来进行病患还处在最初过渡期，以抗体病患为主，都有特异性、外用 CTLA-4 外用体、外用 PD-1 外用体、BRAF 和 MEK 可抑制、T-VEC，之外临床实验仍在进行里面。

（T-VEC 是一种溶瘤流感病毒，2016 年被批文理应用于于病患后半期乳癌。T-VEC 必须在细胞膜里面复制并刺激这些细胞膜产生血小板膜-巨噬细胞膜集落刺激列于征（GM-CSF），当这些细胞膜裂解时 GM-CSF 被释放。）

小结

（原先）来进行病患在后半期乳癌的较好引起了为广泛的注意，大家都在翘首期待 III 期临床实验的验证结果，鉴于以前试验通过观察到的不当重大事件严重影响病症生活质量，在注意 RFS 和 OS 的同时，也要赞许适理应环境质量的评核。

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编辑： 汪宇慧